Kontaktpersonenregistrierung

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1. Ihre Kontaktdaten

Anrede

Vorname *

Nachname *

Straße *

PLZ */Stadt *

Land

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail *

Kopie (cc) erhalten

Wohnen Sie in einer Gemeinschaftsunterkunft: *

Ja
Nein

2. Angaben zum Kontakt mit dem bestätigten Corona-Fall

Vor- und Nachname * des bestätigten Corona-Falls:

Wohnort * des bestätigten Corona-Falls:

Datum des letzten Kontakts zu positiv getesteter Person: *

Ort * des letzten Kontakts mit positiv getesteter Person:

3. Allgemeine Angaben

Arbeiten Sie im medizinischen Umfeld? *

Ja
Nein

Falls ja, wo arbeiten Sie?

Arbeiten Sie in einer Kita/Schule/Hort *

Ja
Nein

Haben Sie Kontakt zu besonders gefährdeten Gruppen? Wenn ja, welcher Art (bitte nennen Sie aus Datenschutzgründen keine Namen)?

Haben Sie Symptome? *

Ja
Nein

Seit wann?

Wenn Sie Symptome haben, welche?

4. Bemerkungen